02/05/2017

Disparam decisões que obrigam planos a oferecer serviço home care

 

Por diferentes problemas de saúde, o casal Mitica, 83, e Masuo Murakani, 84, precisou de internação domiciliar (home care). Mitica sofre de Alzheimer e, em 2015, caiu e fraturou uma costela. Masuo, na prática, era o seu cuidador, mas, com insuficiência cardíaca e doença pulmonar, precisou de internação e, depois, também de um home care.

Por dez meses, já que o plano de saúde negou o serviço, a família pagou sozinha a conta (total de R$ 250 mil).

Até que, em meados do ano passado, Mitica e Masuo acionaram a Justiça e conseguiram uma liminar. Há dois meses, saiu a sentença que determina à operadora bancar essa internação domiciliar.

"Foi um alívio. Era insustentável continuar arcando com as despesas. É mais seguro e confortável para eles estar em casa, não no hospital", afirma Luciana Sato, sobrinha do casal.

Esse é só um exemplo. Em quatro anos, houve uma explosão no número de ações judiciais contra planos de saúde com pedido de home care, segundo levantamento feito no Tribunal de Justiça de SP.

As decisões de primeira instância passaram de 42, em 2012, para 565, em 2016. E as de segunda instância pularam de 347 para 651 no mesmo período. Em média, 90% das decisões são favoráveis ao paciente. No mesmo período, o número de empresas de home care em SP mais do que dobrou, de 138 para 299.

O envelhecimento da população, a falta de serviços de assistência continuada fora do hospital e a recusa ou impossibilidade das famílias em assumir os cuidados com seus doentes são apontados como causas desse aumento da judicialização.

No home care, o paciente tem uma assistência similar à que teria se estivesse no hospital (procedimentos, medicamentos e equipamentos).

O serviço, porém, não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser ofertados pelos planos de saúde –exceto quando está no contrato firmado entre a empresa e o cliente.

Na ações, os juízes têm se baseado no Código de Defesa do Consumidor para argumentar que o plano, ao negar a assistência, descumpre o principal objetivo do contrato, que é a manutenção da saúde do doente.

REFORÇO

Segundo o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva, após o TJ-SP ter publicado a súmula 90 (entendimento criado após o julgamento de demandas semelhantes), em 2012, ficou reforçado que o home care é um direito do usuário do plano.

O documento diz que, caso haja expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode reclamar o direito, ainda que não previsto em contrato.

Ainda não há, porém, jurisprudência sobre a obrigatoriedade desse serviço em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país.

Robba diz que, após a sumula do TJ-SP, várias operadoras passaram a oferecer o home care, mas costumam negar parte da assistência prescrita pelo médico, o que também tem levado famílias a acionarem a Justiça.

"Por exemplo, se é para ter enfermagem 24 horas, eles só autorizam 12 horas. Ou só liberam a fisioterapia três dias por semana, e não cinco como pediu o médico", diz Robba, autor do levantamento.

Em nota, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) informa ter recebido 1.563 reclamações de beneficiários de planos de saúde sobre home care nos últimos três anos. O índice médio de resolutividade das queixas dentro da própria agência foi de 82%.

A agência reforça, no entanto, que, quando a assistência domiciliar não se configura uma substituição da internação hospitalar, os planos não têm obrigatoriedade legal de fornecer o serviço.

Alguns planos de saúde já começam a criar serviços que têm conseguido diminuir as demandas judiciais.

A Unimed de Presidente Prudente, por exemplo, implantou uma rede de cuidados em que o doente sem chance de cura é atendido por uma equipe fixa que dá assistência hospitalar em casa e em um ambulatório. Segundo o geriatra e paliativista Douglas Crispim, coordenador da rede, os pedidos judiciais por home care caíram de dez para um dentro de um ano.

"O que falta é olhar para a real necessidade do paciente. Muitas vezes, o que ele precisa é apenas se sentir seguro e bem cuidado", afirma.

QUEREM SE LIVRAR

Muitas famílias estão procurando home care no Judiciário com o intuito de se livrar dos cuidados com seus doentes dentro de casa.

A afirmação é do advogado Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

"Home care é uma decisão técnica, específica, mas muita gente está querendo um cuidador. Tem profissional da saúde em home care trocando as fraldas do idoso ou da pessoa deficiente, virando o doente na cama. Isso é função da família, não do plano de saúde", diz Ramos.

Segundo ele, muitos pareceres médicos que embasam as decisões judiciais são inconclusivos quanto à real necessidade de home care. "Quem está pagando essa conta? Toda a sociedade. A escalada da judicialização está insustentável."

'EQUÍVOCO'

Para a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), o crescimento da judicialização do home care ocorre porque a população tem o entendimento equivocado de que o serviço faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

"Esse serviço tem custo e, quando incluído no contrato, é acrescido ao valor da mensalidade", afirma a entidade, em nota.

De acordo com a lei que rege os planos de saúde, a cobertura hospitalar só garante a cobertura da internação em ambiente hospitalar.

"O home care é oferecido por liberalidade das operadoras e não está previsto na cobertura obrigatória dos planos de saúde", diz a Fenasaúde.

Os serviços prestados por cuidadores não estão cobertos pelos planos de saúde, mesmo que a internação em ambiente domiciliar seja coberta, diz a entidade.

"Fora dos estabelecimentos de saúde, as operadoras não são obrigadas por lei a custearem os serviços prestados a idosos, deficientes físicos, recém-nascidos ou quaisquer pessoas que requeiram atenção especial ou assistência de cuidadores, enfermeiros, fisioterapeutas e babás."

Alguns planos de saúde oferecem também o atendimento domiciliar que não inclui, necessariamente, a internação domiciliar.

"Isto também pode levar a um entendimento equivocado de que a internação em domicílio estaria contemplada", continua a nota.

"Em alguns casos, pode ser apenas a ida do médico à residência do paciente para um atendimento de urgência (inclusive com uma ambulância para levá-lo ao hospital, se necessário). Em outros, pode incluir a internação domiciliar, além dessas consultas em domicílio."

Gastos públicos com demandas judiciais de remédios disparam

Em meio à crise, União, Estados e municípios convivem com uma disparada no número de ações e gastos com tratamentos e medicamentos solicitados por meio do Judiciário. Levantamento do Ministério da Saúde mostra que, entre 2010 e 2015, os desembolsos da União cresceram 797%, atingindo R$ 1,1 bilhão. Este ano, devem chegar a R$ 1,6 bilhão. Se somados os gastos de todas as esferas de governo, a previsão é de que a conta atinja R$ 7 bilhões.

A solução para o problema pode estar nas mãos dos ministros do Supremo Tribunal Federal (STF), que analisam a questão por meio de dois recursos em repercussão geral. Os votos proferidos até agora foram no sentido de que medicamentos de alto custo não disponíveis na lista do Sistema Único de Saúde (SUS) devem ser concedidos apenas em casos excepcionais e desde que preencham certos requisitos – como impossibilidade de substituição e incapacidade financeira do paciente. Sobre os não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), caminha-se para uma maior restrição para o fornecimento.

Enquanto o Supremo não bate o martelo, assiste-se a uma corrida ao Judiciário em busca de liminares. Há pedidos, inclusive, de medicamentos listados pelo SUS, que não estariam imediatamente disponíveis devido à crise que afeta o sistema, segundo advogados. A questão foi analisada recentemente por meio de Incidente de Resolução de Demanda Repetitiva (IRDR) no Tribunal de Justiça de Santa Catarina.

"O aumento também se justifica porque as pessoas estão ficando mais bem informadas", afirma o advogado Rodrigo Araújo, do Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados. De acordo com ele, a questão afeta não só o setor público, mas também o setor privado – os planos de saúde.

Em São Paulo, o volume de ações que tem como parte o Estado, por exemplo, cresceu 92% entre 2010 e 2015. No ano passado, havia 53 mil processos em andamento. Hoje, são 56 mil. E o custo com fornecimento de medicamentos e procedimentos (consultas, exames e cirurgias) subiu ainda mais no período: cerca de 900%, atingindo R$ 1, 2 bilhão.

Com a crise, o perfil da judicialização da saúde tem se modificado. Em São Paulo, percebeu-se um aumento significativo na busca por procedimentos – principalmente exames e cirurgias. "É ruim para o sistema. É um fura-fila, levando-se em consideração que o Estado tem praticamente todos os procedimentos existentes", diz Renata Santos, assessora técnica do Núcleo Jurídico da Secretaria da Saúde.

A demanda por medicamentos, porém, ainda lidera em todo o país. No Paraná, os gastos dispararam. Passaram de R$ 60 milhões em 2012 para R$ 124 milhões em 2015. E a previsão para este ano é de atingirem R$ 156 milhões. Os mais pedidos são os para tratamento de câncer (oncológicos), que representam quase um terço do volume de recursos disponibilizados pelo Estado.

Como a oferta de medicamentos oncológicos é de responsabilidade da União, Estados tentam na Justiça passar a conta para frente. "Quando não há determinação pelo juiz, acabamos solicitando administrativamente o ressarcimento pela União", diz Deise Pontarolli, chefe do Departamento de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná.

Com o crescimento da demanda, Judiciário, União, Estados e municípios se articulam para tentar resolver o problema. Recentemente, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e o Ministério da Saúde assinaram um termo de cooperação técnica para a criação de um banco de dados com informações técnicas para subsidiar os magistrados de todo o país em ações judiciais na área da saúde.

De acordo com o ministro da Saúde, Ricardo Barros, a estrutura do banco de dados será criada pelo Hospital Sírio-Libanês, que investirá, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS), cerca de R$ 15 milhões. "Nele estarão disponíveis pareceres médicos e jurisprudência para que o juiz possa decidir se deve dar ou não o que for solicitado", diz o ministro.

Em São Paulo, a Secretaria da Saúde firmou recentemente parceria com o Tribunal de Justiça (TJ-SP), Ministério Público Estadual e Defensoria Pública. Por meio do projeto "Acessa SUS", irão trabalhar para diminuir o volume de ações judiciais desnecessárias. Pacientes que procurarem esses órgãos com suas receitas serão encaminhados para uma comissão montada pela secretaria, integrada por profissionais da área da saúde. Cada processo poderá ser acompanhado por representantes dos órgãos envolvidos por meio de um sistema informatizado.

Em Minas Gerais, o Tribunal de Justiça (TJ-MG) e a Secretaria de Estado de Saúde assinaram um termo de cooperação técnica e implantaram em outubro uma câmara de conciliação pré-processual para Juizados Especiais em Belo Horizonte. O Estado também tem, desde 2011, uma parceria com a Defensoria Pública – que consegue reduzir em 30% as demandas judiciais.

"Muitas vezes, a pessoa procura o caminho da Justiça porque não tem informação de como acessar o que está precisando no Sistema Único de Saúde. São raros os casos em que a pessoa não tem possibilidade nenhuma de tratamento pelo SUS", afirma o assessor-chefe do Núcleo de Atendimento à Judicialização da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, Orozimbo Campos.

Os gastos para o cumprimento de decisões judiciais também dispararam em Minas. Cresceram 161,5% entre 2011 e 2015, passando de R$ 91 milhões para R$ 238 milhões. Este ano, até o dia 15, foram gastos R$ 272 milhões – quase o mesmo valor investido pelo Estado em atenção básica (caráter preventivo), como o Programa de Saúde da Família. "O direito à saude, que é o argumento das ações, está sendo entendido como um direito a um produto – um medicamento ou um equipamento. É um direito muito mais amplo", diz Campos.

 

Fonte: Folha de São Paulo/Valor/Municipios Baianos

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