15/10/2017

O preço de um remédio agrava seus efeitos: entenda o efeito Nocebo

 

Em 2003, um experimento com 100 homens demonstrou como o cérebro nos engana. Todos eles sofriam de uma doença coronária, e todos eram tratados com o betabloqueador Atenolol. Um terço deles não sabia o que estava tomando. Outro terço foi informado sobre o nome do medicamento e para que servia. O terceiro grupo foi advertido sobre o risco de sofrer disfunção erétil. No primeiro grupo, só um dos pacientes efetivamente sofreu problemas de ereção; no segundo grupo, foram cinco. Já entre os que conheciam o efeito secundário, um terço (11 indivíduos) acabaram realmente enfrentando esse transtorno. Os cientistas chamaram isso de efeito nocebo, o contrário do placebo.

“Nocebo se refere a qualquer efeito negativo resultante de um tratamento simulado. Pode ser a piora de um sintoma ou a aparição de efeitos secundários”, diz a pesquisadora Alexandra Tinnermann, da Clínica Universitária de Hamburgo-Eppendorf (Alemanha). A cada pesquisa sobre esse fenômeno, 1.000 outras são feitas a respeito do efeito placebo. Além de agravar o estado de muitos doentes, o efeito nocebo está atrapalhando boa parte da pesquisa e gera dilemas na prática médica.

Junto a um grupo de colegas, Tinnermann comprovou que um dos fatores capazes de favorecer a aparição do efeito nocebo é o preço do tratamento. “Nos estudos sobre o placebo, observou-se que quanto mais cara é uma medicação, maior o efeito placebo, o que sugere que, na mente das pessoas, o medicamento caro é visto como sendo mais potente que o barato. O mesmo parece acontecer com o efeito nocebo. Achamos que as pessoas acreditam que um fármaco potente também seja mais forte na hora de causar efeitos secundários”, explica a cientista alemã. Para comprovar isso, desenharam duas caixas para uma pomada contra a dermatite atópica. Uma das caixas (de cor laranja) passava uma imagem mais humilde do remédio que a azul, com um desenho mais cuidado. Essa impressão sobre o preço e aparência dos remédios foi confirmada num teste com 100 pessoas alheias à experiência – a maioria deduziu que a pomada da caixa azul era mais cara.

Para testar o novo medicamento, 50 pessoas foram divididas em dois grupos. Metade recebeu aplicações da pomada de embalagem laranja; a outra metade, da embalagem azul. Também foi aplicada uma terceira pomada como controle a experiência. O primeiro grupo foi informado de que estava sendo testada uma versão barata do fármaco, e o segundo ouviu que se tratava do teste de uma versão mais sofisticada. Assim, os responsáveis pela experiência queriam reforçar a impressão causada pelas caixas. Em ambos os casos, eles também informaram aos pacientes que o produto provocaria um ardor que talvez fosse doloroso. O creme era aplicado num emplastro. Na verdade, era o próprio emplastro que fazia arder, pois as três pomadas eram feitas da mesma substância, sem nenhum princípio ativo. Entretanto, como mostram os resultados do estudo, publicados na Science, os voluntários que receberam a pomada da caixa azul disseram sentir muito mais dor. E isso que a temperatura foi a mesma para todos. “Os estudos sobre o nocebo demonstram que um sintoma pode ser amplificado ou piorado pelas expectativas negativas”, comenta Luana Colloca, professora da Universidade de Maryland (EUA) e pesquisadora dos fenômenos placebo e nocebo, mas que não participou do estudo em questão. “Por exemplo, os participantes de um estudo podem sentir uma dor insuportável quando experimentam um estímulo que foram condicionados a crer que será extremamente doloroso, mesmo que o estímulo tenha sido programado para provocar um nível médio de dor. Pode parecer um truque da mente, mas agora sabemos que um sistema psiconeurobiológico de modulação da dor intervém, conectando as expectativas de alívio ou piora da dor com a liberação ou bloqueio de opioides endógenos”, acrescenta.

A pesquisa de Tinnermann mostra como esse processo se dá em nível neurológico. Ao mesmo tempo em que o ensaio transcorria, os cientistas registraram a atividade cerebral dos participantes. “O córtex pré-frontal, onde se acredita que geramos as expectativas negativas, afetou regiões cerebrais mais profundas, como o tronco cerebral e inclusive a medula espinhal”, escreveram os autores. Todo o sistema principal da dor se viu ativado pelo valor que os indivíduos atribuíam aos cremes. “Mais ainda, a comunicação entre essas regiões foi modulada pelo preço da medicação”, acrescenta o estudo. “As reações placebo e nocebo são muito comuns no contexto dos testes clínicos”, recorda Colloca. O problema é que eles estão afetando a própria pesquisa médica. “Nos últimos cinco anos, mais de 1.000 ensaios clínicos sobre medicina da dor não conseguiram encontrar novos tratamentos porque o princípio ativo não melhorava os resultados do placebo de controle”, revela. Isso representa um grande gasto financeiro. E ela se pergunta se não seria melhor aprender a aproveitar o poder desses efeitos. “Compreender o efeito placebo poderia nos ajudar a reduzir o crescente gasto sanitário e a combater problemas sistêmicos como o abuso na prescrição de opioides e a dependência”, conclui a pesquisadora italiana.

Mas o efeito nocebo gera outro dilema: informar ou não o paciente sobre os possíveis efeitos do tratamento. Em maio, a revista médica The Lancet publicou o maior estudo já feito sobre o efeito nocebo. Mais de 10.000 pessoas usaram durante três anos o medicamento Atorvastatin, que serve para reduzir o colesterol em pessoas com risco coronário, sem saber o que estavam tomando. Ao final desse período, os dois grupos tiveram a mesma percentagem de debilidade e dor muscular, um dos possíveis efeitos secundários. Numa segunda fase de dois anos, os pacientes ficaram sabendo o nome do remédio: os casos de dores musculares aumentaram 41%. O problema é que o paciente tem o direito de saber o que está tomando, mesmo que isso reduza a eficácia do tratamento ou agrave seus efeitos secundários.

Desenvolver novos medicamentos não é tão caro como dizem farmacêuticas

A aprovação da primeira terapia genética conta o câncer nos EUA reavivou o debate sobre o alto preço que alcançam alguns medicamentos. O tratamento, desenvolvido pela Novartis, demonstrou uma alta eficácia contra um tipo de leucemia pouco comum que afeta crianças e jovens de menos de 25 anos. O preço do fármaco, que consiste em uma só dose, é de 475.000 dólares (1,5 milhão de reais). A indústria justifica o alto preço de alguns fármacos pelo investimento milionário que precisa fazer até levá-los ao mercado. O problema é que nenhuma farmacêutica revela quanto custa desenvolver os remédios. O processo de pesquisa e desenvolvimento de um novo fármaco leva mais de uma década e custa o equivalente a 8,2 bilhões de reais, segundo um centro de estudos especializado neste campo da Universidade Tufts (EUA). Um estudo dessa instituição financiado pela indústria farmacêutica se baseou em dados de 10 empresas e 106 fármacos cedidos voluntariamente pela indústria sem identificar de que empresas nem de que remédios se tratava. O cálculo foi atualizado em várias ocasiões e é a referência para as principais entidades patronais do setor, incluindo a espanhola Farmaindústria.

Agora, dois pesquisadores dos EUA realizaram uma nova estimativa do que custa para colocar no mercado um novo fármaco oncológico. Seus resultados indicam que o tempo necessário é de sete anos e o gasto médio, de 648 milhões de dólares (2,03 bilhões de reais), cerca de quatro vezes menos que o apontado no trabalho anterior. O novo estudo se baseia em dados públicos sobre 10 empresas farmacêuticas que colocaram um fármaco oncológico no mercado dos EUA cada uma delas entre 2006 e 2016. Os pesquisadores, Vinay Prasad, da Universidade de Ciência e Saúde do Oregón, e Sham Mailankody, do Centro de Câncer Sloan Kettering, de Nova York, analisaram os relatórios financeiros das empresas para estimar quanto gastaram em pesquisa e desenvolvimento até colocar seu fármaco no mercado. O trabalho, publicado no Jama Internal Medicine, afirma que o custo de desenvolver um composto oscilou entre os 159 milhões de dólares (500 milhões de reais) e o 1,95 bilhão de dólares (6,12 bilhões de reais). Nove das 10 drogas analisadas produziram mais benefícios que gastos e quatro delas geraram 10 vezes mais dinheiro do que se gastou em seu desenvolvimento, segundo o trabalho. Uma das drogas analisadas, a eculizumab, custava 409.000 dólares (1,29 bilhão de reais) e chegou a ser considerada “o medicamento más caro do mundo”.

Esta é uma das primeiras “estimativas transparentes sobre o gasto em pesquisa e desenvolvimento em medicamentos oncológicos, e que tem implicações no atual debate sobre o preço dos fármacos”, dizem os autores do estudo. Sua principal limitação – reconhecem – é que as 10 moléculas analisadas representam somente 15% de todos os fármacos contra o câncer aprovados pela agência de medicamentos FDA, dos EUA, no período analisado, e seus dados tampouco são diretamente extrapoláveis para remédios para outras enfermidades. Há outra limitação que este trabalho compartilha com todos os anteriores: “não há transparência sobre o investimento em pesquisa e desenvolvimento das empresas” e, sem ela, não se pode calcular o custo exato de desenvolver novos remédios, afirmam. A estimativa anterior da Universidade de Tufts era uma “caixa preta de dados secretos, de modo que ninguém podia analisá-los para saber em que estavam baseados”, explica em um email Jerry Avorn, professor de Medicina da Universidade Harvard. “A nova estimativa supera esse problema porque todos os dados são transparentes e nesse sentido é mais realista”, diz o médico. “É um passo na direção adequada para explicar se é justo que os novos fármacos contra o câncer alcancem preços tão incrivelmente altos que muitos pacientes não podem pagar”, acrescenta. A situação é especialmente grave nos EUA, já que ali os preços dos fármacos são fixados pelas empresas e não são negociados com os governos, como acontece na Europa, observa.

Joseph Dimasi, um dos autores do estudo da Tufts financiado pela indústria, desabona o novo trabalho em razão do tipo de empresa analisada. Todas são firmas pequenas, diz, e o estudo não inclui companhias que não tiveram sucesso com nenhum de seus fármacos candidatos, por isso apresenta uma taxa de êxito mais elevada do que a real. Cinco das empresas estudadas foram compradas por companhias maiores durante o período do estudo. Para Jaume Puig-Junoy, especialista em economia e saúde da universidade Pompeu Fabra, o trabalho serve para mostrar “primeiro, que o custo da pesquisa e desenvolvimento em oncologia é muito variável; e, segundo, que ainda sendo essas cifras menores que outras anteriores continuam sendo muito elevadas e continuamos sabemos muito pouco dos efeitos da redução na produtividade da farmacêutica sobre este custo e do custo da ineficiência na gestão da pesquisa e desenvolvimento”.

“É uma estimativa bem calculada”, opina o oncologista Josep Tabernero. O preço dos novos medicamentos oncológicos foi um dos principais temas de debate durante o congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Médica, realizada em Madri nesta terça-feira. Tabernero, novo presidente da entidade, considera que “as margens de lucro que as farmacêuticas obtêm não são sustentáveis em nenhum lugar do mundo e é necessário abrir um debate sobre qual é o preço justo dos medicamentos”, explica. O oncologista do Hospital Vall d’Hebron, de Barcelona, cita o caso da Kite Pharma, uma farmacêutica que desenvolveu uma nova terapia genética e que acaba de ser comprada pela Gilead por 10 bilhões de euros (3,74 bilhões de reais). O fármaco pode chegar a custar mais de 700.000 dólares (2,2 bilhões de reais), diz Tabernero. O oncologista aponta outro problema que aumenta o preço final dos fármacos. “Os estudos clínicos às vezes não são bem definidos e os benefícios para a saúde do paciente são bastante escassos. Isto tem de ser pago, e a indústria nunca perde, sempre recupera tanto o que investiu bem como o que investiu mal”. “O custo real do desenvolvimento de fármacos é um mundo tão pouco transparente que qualquer novo estudo é bem-vindo”, opina Eduardo Sánchez, economista da Universidade Pública de Navarra e presidente da Associação de Economia da Saúde. O trabalho termina com “uma carta aos Reis Magos ao pedir que se tornem públicos os dados das empresas para que se possa calcular o que realmente custa desenvolver seus fármacos, algo que deveria ser feito por lei, mas é muito difícil”, acrescenta.

Chris Sander: “As farmacêuticas impedem a criação de novas terapias contra o câncer”

Os grandes projetos de sequenciamento do genoma do câncer iniciados há uma década demonstraram que cada tipo de tumor é tão diferente de outro em nível genético e molecular que parecem doenças distintas. Essa heterogeneidade também ocorre dentro de cada paciente – uma célula de um tumor pode ser muito diferente da célula ao lado. E toda essa variabilidade pode explicar por que algumas pessoas (e células) respondem aos tratamentos oncológicos e outras não. “Com tanta complexidade, o problema só poderá ser resolvido com a utilização de computadores”, diz Fátima Al-Shahrour, pesquisadora do Centro Nacional de Pesquisas Oncológicas (CNIO) da Espanha. Al-Shahrour é especialista em bioinformática, uma disciplina em expansão que mistura o poder de cálculo dos computadores atuais com ferramentas oriundas da matemática e da estatística para analisar a imensidade do Big Data genético do câncer. Al-Shahrour foi uma das organizadoras de um congresso internacional do CNIO e da Fundação La Caixa voltado ao entendimento e combate da heterogeneidade do câncer graças à bioinformática.

Chris Sander, um dos pais dessa disciplina, foi o grande nome do congresso. É pesquisador do Instituto do Câncer Dana-Farber de Boston (EUA) e um dos líderes do Atlas do Genoma do Câncer, um consórcio norte-americano que estudou as variações genômicas de 30 tipos de tumores em 20.000 pessoas. “Essa base de dados agora nos ajuda a enxergar os detalhes microscópicos do que ocorre no câncer”, diz Sander. Físico teórico, foi para a área da biomedicina há mais de quatro décadas. Desenvolveu algoritmos capazes de resolver problemas de biologia que estavam fora do alcance dos maiores supercomputadores do mundo e criou unidades de bioinformática no Laboratório Europeu de Biologia Molecular e no Centro do Câncer Memorial Sloan-Kettering de Nova York.

Peter Gotzsche: “Fármacos psiquiátricos nos fazem mais mal do que bem”

Em 1936, o neurologista português Egas Moniz apresentou uma operação cirúrgica que destruía conexões entre a região pré-frontal e outras partes do cérebro. Esta cirurgia, chamada lobotomia, popularizou-se como tratamento para a esquizofrenia e valeu o Nobel de Medicina a Moniz em 1949. A intervenção caiu em desuso após o surgimento de drogas como a clorpromazina, que se tornaram o tratamento habitual para esse tipo de doença mental. Desde então, a lobotomia se tornou símbolo de uma psiquiatria que anulava os pacientes sob a justificativa de curá-los, e alguns grupos de familiares de lobotomizados pediram inclusive que o Nobel de Moniz seja cassado. Alguns especialistas, porém, entendem que naquela época, sem alternativas terapêuticas para essas psicoses, o tratamento do médico português melhorava a vida dos pacientes e de seus familiares.

O caso da lobotomia é uma amostra de como podem ser polêmicas as ferramentas terapêuticas de uma disciplina complexa como a psiquiatria. Os fármacos que serviram para tornar aquela cirurgia obsoleta, preservando, segundo muitos psiquiatras, a dignidade para pacientes com transtornos psicológicos graves, tampouco estão imunes às críticas. Peter Gøtzsche (Næstved, Dinamarca, 1949), professor de Concepção e Análise de Testes Clínicos da Universidade de Copenhague, há anos defende a redução drástica do uso de fármacos contra as doenças psiquiátricas. Em seu livro Medicamentos Mortais e Crime Organizado (editora Bookman), o pesquisador dinamarquês analisa as carências da ciência que justifica o uso desses fármacos e explica por que acredita que, apesar do consenso favorável a eles entre os psiquiatras, esses remédios “estão fazendo mais mal do que bem”.

 

Fonte: El País/Municipios Baianos

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