16/02/2018

Febre amarela: os enigmas que a ciência ainda não consegue explicar

 

A até agora inexplicável explosão de casos de febre amarela em regiões onde o vírus era pouco atuante há décadas trouxe um desafio para saúde pública brasileira. Até o momento, não se sabe quais os fatores que influenciaram esta dispersão do vírus. Nem por qual motivo os mosquitos da zona urbana, como o Aedes aegypti, ainda não o transmitem, mesmo tendo a capacidade para isso.

"Não é a primeira vez que a febre amarela se desloca. De tempos em tempos, há surtos fora da área amazônica. Mas o que vemos é que ao longo dos últimos 20 anos ela vem descendo. Neste ano, o surto de 2018 é continuidade daquele que teve início em 2016 em Minas Gerais, com um impacto muito grande em 2017", explica Rivaldo Venâncio, coordenador de Vigilância em Saúde e Laboratórios da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). "O vírus não desce sozinho. Ou ele desce por meio do deslocamento dos primatas ou por meio de pessoas que moram nas florestas e descem para o Sudeste. Muitas vezes, elas estão com uma infecção sem sintomas ou com manifestações clínicas sutis e não sabem que estão doentes", continua Venâncio.

A febre amarela é uma doença endêmica da região amazônica (ou seja, que circula naturalmente nesta região). Por isso, ela já faz parte da rotina de vacinação. Com a ampla cobertura vacinal, a população do Norte está quase toda protegida e são poucos os casos da doença que atualmente acontecem por ali. Por isso,os 353 casos confirmados no país no ultimo ano até a última quarta-feira, aconteceram no Sudeste (com exceção de um ocorrido no Distrito Federal). O padrão é semelhante ao do ano anterior, quando 777 casos da doença foram confirmados, 764 no Sudeste.

No Sudeste e no litoral do país, como a doença não é endêmica, a população estava pouco vacinada. Por isso, houve uma explosão de casos e a desesperada corrida a postos de saúde em busca da vacina. Em 2016, o ressurgimento do vírus nesta parte do Brasil causou o maior surto da doença das últimas décadas.

Pesquisadores procuram entender o que poderia ter mudado este padrão de infestação e porque ele ganhou esta velocidade nos últimos dois anos. "Há pesquisas que estudam se o aquecimento global estaria mexendo com o habitat dos primatas. Outras falam sobre a ampliação da fronteira agrícola do país para áreas do Norte e Centro-oeste não cultivadas antes ou onde a criação de gado foi substituída pelo plantio de soja e milho, que usam agrotóxico. Isso causa uma movimentação gigantesca de um ecossistema que estava quieto por muitos anos e a natureza dá a resposta", destaca o coordenador de vigilância da Fiocruz.

O Centro de Informação em Saúde Silvestre da fundação busca descobrir desde o ano passado quais alterações ambientais podem ter provocado a dispersão atual da doença. São analisados 7.200 parâmetros para isso. A bióloga Marcia Chame, coordenadora do programa, afirma que os surtos fora da Amazônia estão relacionados com fragmentos de matas muito pequenos, reforçando o argumento da correlação do aumento da doença com a degradação ambiental.

Outros cientistas também analisam como o surgimento de uma linhagem moderna do vírus pode ter ajudado neste novo padrão de dispersão da doença. Esta nova linhagem surgiu no final da década de 1970, provavelmente em Trinidad e Tobago, afirma uma pesquisa conjunta dos Laboratórios de Aids e Imunologia Molecular, de Biologia Molecular de Flavivírus, de Mosquitos Transmissores de Hematozoários e de Genética Molecular de Microrganismos da Fiocruz. Segundo os pesquisadores, ela foi a responsável pelo recente surto, que começou em 2016 em Minas Gerais.

Mosquitos

Todos os casos ocorridos no país são do tipo silvestre da doença, transmitido dentro de área de mata nativa pelos mosquitos Haemagogus e Sabethes. Este tipo de inseto prefere as copas das árvores para a reprodução e, por isso, pica preferencialmente macacos, se alimentando de seu sangue. O homem, quando se infecta, é por acidente, porque entrou na área de mata e o mosquito desceu para se alimentar por não ter alimento na parte de cima da árvore. O ciclo urbano da doença é transmitido por outros mosquitos. O principal deles é o Aedes aegypti, que também espalha dengue, chikungunya e zika. O ciclo urbano, apesar da forte presença deste mosquito na cidade, não acontece desde 1942 no país.

Isso também se transformou em um outro enigma para os cientistas. Por que até agora, mesmo com tantos casos de febre amarela silvestre em áreas próximas a grandes metrópoles, ainda não surgiram casos do tipo urbano da doença? O Aedes teria perdido a competência para transmitir a doença? Estaria com a capacidade esgotada por conta de tantos outros vírus competindo por um único hospedeiro? Outra pesquisa da Fiocruz comprovou que quatro espécies de mosquito, dois deles urbanos, sendo um o Aedes, podem, sim, transmitir a doença. Eles foram infectados em laboratório com sangue com vírus e os cientistas puderam comprovar que o vírus chegava à saliva de boa parte dos mosquitos. Quando o mosquito pica, ele cospe em sua vítima saliva, que possui  substâncias analgésicas e anticoagulantes que o ajudam a não ser notado. É neste momento que partículas do vírus são injetadas na corrente sanguínea.

"O mosquito tem competência para transmitir o vírus. Mas o ciclo urbano não está ocorrendo. Por que? Isso é o que todo mundo está se perguntando", afirma a entomologista Dinair Couto Lima, pesquisadora do Laboratório de Mosquitos Transmissores de Hematozoários da Fiocruz e uma das autoras da pesquisa. Segundo ela, uma das hipóteses para que a transmissão urbana ainda não tenha acontecido é que o controle do Aedes nas cidades, apesar de problemático, está mais controlado. Com uma população de mosquitos menor, a transmissão pode estar controlada. "As pessoas se vacinando também criam uma barreira muito importante", destaca ela.

Rivaldo Venâncio também destaca que o período de viremia (quando o vírus está no sangue do homem e pode transmiti-lo para um mosquito não infectado, continuando a cadeia de transmissão) é muito pequeno no caso da febre amarela. "O vírus fica entre um e dois dias na corrente sanguínea. O da chikungunya, por exemplo, fica entre sete e oito dias", destaca ele. "A febre amarela silvestre não deixará de existir, pois não tem como acabar com o ciclo entre o macaco e mosquito. Por isso é importante vacinar a população urbana, para que ela seja mantida em um nível sustentado entre os humanos. A tendência é que a médio prazo, entre quatro a cinco anos, todo o Brasil seja área de vacinação, inclusive nestas áreas onde hoje a vacina não é aplicada na rotina. Esporadicamente vai haver alguém que não se vacinou e corre o risco", conclui ele.

Febre amarela: vacina fracionada protege em 98% dos casos

Desde que os casos suspeitos de febre amarela se tornaram comuns em diversas regiões do Brasil, a procura pela vacina contra febre amarela tem aumentado. Como estratégia para atender mais pessoas com esta imunização, o Ministério da Saúde decidiu implantar em alguns municípios de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia a dose fracionada da vacina.

A dose fracionada possui a mesma eficácia que a dose total. A única diferença é que a imunização dura entre 8 e 10 anos, ou seja, após este período, as pessoas deverão ser revacinadas. De acordo com um novo estudo, publicado na revista científica New England Journal of Medicine, as doses fracionadas da vacina contra a febre amarela geram anticorpos contra a doença em 98% dos casos.

A pesquisa foi financiada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) dos Estados Unidos, com o objetivo de avaliar a resposta imune à dose fracionada da em uma campanha de vacinação em larga escala. A análise foi realizado a partir de um programa de vacinação realizado em 2016, durante epidemia de febre amarela na República Democrática do Congo. Os pesquisadores avaliaram a mesma vacina fracionada que vem sendo aplicada no Brasil.

Segundo o artigo, como o suprimento disponível da vacina era insuficiente para uma campanha de tal dimensão, o governo congolês seguiu uma recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) e vacinou 7,6 milhões com uma dose fracionada da vacina produzida pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos da Fiocruz (Biomanguinhos). A dose fracionada da vacina contra febre amarela é a divisão em cinco partes de uma dose padrão. Ou seja, em vez de 0,5 ml, serão administrados apenas 0,1 ml.

Para investigação, os cientistas analisaram os testes de anticorpos neutralizantes contra a febre amarela em amostras de sangue obtidas antes da vacinação e de 28 a 36 dias após a vacinação. Os resultados mostraram que entre 716 participantes, 98% tinham anticorpos após a vacinação. Entre 483 participantes que eram soronegativos antes da vacinação, 98% apresentaram anticorpos depois da vacina. Já dos 223 participantes que eram soropositivos antes da vacinação, 66% apresentaram resposta imune.

O estudo mostra que a proporção de pessoas que apresentaram anticorpos com a vacina fracionada é semelhante à que é observada quando os pacientes recebem a dose padrão. Essa descoberta prova que a dose fracionada é uma abordagem viável para fornecer imunidade e conter surtos da doença.

"Esse resultado é importante, levando em conta o risco global de epidemias de febre amarela, como mostrou o Brasil em 2017, quando mais de 26 milhões de doses de vacinas contra a febre amarela foram distribuídas para controlar uma epidemia no início do ano", revelaram os autores.

A eficácia da vacina fracionada contra febre amarela já foi analisada em diversos estudos. De acordo com o Ministério da Saúde, a própria OMS recomendou o fracionamento da vacina quando há risco de expansão da doença em cidades grandes que não tinham recomendação para imunização anteriormente.

Crime de Mariana coloca surto de febre amarela 'na conta da Samarco'

Semanalmente o Ministério da Saúde atualiza os números do surto da febre amarela. De 1º de julho de 2017 a 6 de fevereiro de 2018, já foram 353 casos confirmados no país com 98 mortes. Crescendo exponencialmente semana a semana, muitas pessoas tentam entender como uma doença erradicada nos grandes centros urbanos desde 1942 segue fazendo novas vítimas nas capitais.

Para Thiago Henrique Silva, médico de família e comunidade e membro da Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares, um dos principais fatores que pesam nessa matemática triste que vitimiza tantas pessoas e alarma todos os brasileiros, é a tragédia de Mariana, em Minas Gerais, em novembro de 2015, quando 55 milhões de m³ de lama vazaram da barragem de Fundão. O empreendimento pertence à mineradora Samarco e é controlado pelas empresas BHP Billiton e Vale S.A.

Embora não seja o único motivo que possa ter contribuído para os casos que se alastraram para o país, Henrique destaca o fato de que a região já sofria grandes abalos ambientais provocados pela mineração. Vale lembrar que o desastre segue impune até os dias de hoje.

O rompimento da barragem do Fundão, caracterizado por especialistas como o maior desastre ambiental do país, alterou profundamente os ecossistemas ao longo da bacia do Rio Doce, além de matar 19 pessoas e atingir mais de 23 mil famílias.

O médico afirma que a lama da Samarco desequilibrou uma grande área nas margens do que antes era um rio cheio de vida. Os predadores naturais do mosquito transmissor da febre amarela teriam sido extintos, ajudando a aumentar a reprodução desses insetos.

A mortalidade da febre amarela pode chegar a 50%, ou seja, pode matar metade das pessoas que contraem o vírus.

A teoria do médico é também defendida por membros da comunidade científica como o professor da Universidade de São Paulo (USP) Eduardo Massad, que também leciona na London School of Hygiene and Tropical Medicine, no Reino Unido.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, em um ano - de janeiro de 2017 a janeiro de 2018 - houve um volume de casos comparável ao registrado em um período de 30 anos, ou seja, algo muito grave aconteceu. Para o médico Thiago Henrique, o crime de Mariana explica esse surto.

 

Fonte: El País/MinhaVida/Brasil de Fato/Municipios Baianos

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